ロボット手術センターを開設しました。

最近になって手術を受けた経験がある人ならご存じだと思いますが、手術といっても今は内視鏡手術が増加しています。内視鏡手術では体表に1cm程度の皮膚切開をしておいて、そこから器具を体腔内に挿入してその器具を医師が操作して手術を行います。この内視鏡手術にロボットによる支援技術を加えた術式をロボット支援手術と呼びます。ロボット支援手術では人間の手や目では対応が困難なほどのきわめて繊細な手術をコンピューター制御の下で精密に行うことができます。もちろん、操作を行うのはあくまで医師です。新しい手術技術の習得のために必要なトレーニング、これからロボット支援手術を始める医師への教育、各診療科の連携の調整を行う部門として“ロボット手術センター”が開設されました。まだ、新しい部門ですが、今後のロボット手術の拡大を考えるとその役割は大きくなってくると考えています。各科のロボット支援手術の実績につきましては各診療科の頁をご覧ください。本頁ではロボット支援手術や高松赤十字病院における経緯、ロボット手術センターについて述べさせていただきます。

ロボット支援手術

ロボット支援手術は突如として医療界に出現して、一気に広まった手術という印象があります。しかし、その歴史は意外と古く、もともとダヴィンチは1990年代にアメリカ陸軍が遠隔操作で戦場での外科治療を行う目的で開発を始めたことが起源であるようです。その後、民間企業での開発が続けられて、第一号機であるダヴィンチスタンダードが発売されたのが2000年、21世紀が始まった年でした。その6年後には第2世代のダヴィンチSが登場して、前立腺がん治療に用いられはじめました。その後のロボット支援手術の普及速度はすさまじく、米国で1年間に65,000件施行されていた開腹による前立腺摘除術が2010年には11,000件に減少して、かわりにダヴィンチによるロボット支援前立腺摘除術が67,000件と前立腺がん手術の8割を超えるようになりました。2009年に第3世代のダヴィンチSiが、2014年に第4世代のダヴィンチXiが発売されました。現在、全世界においてダヴィンチによる手術は年間100万件以上行われており、診療科としては泌尿器科、婦人科、外科がほぼ1/3づつを占めています。適応臓器は、喉咽頭、食道、肺、心、胃、肝、膵、直腸、腎、膀胱、前立腺、子宮です。国により保険事情が異なるため一概には言えませんが、適応術式も年々増加しています。
わが国においては、2010年にダヴィンチSによるロボット支援手術が許可され、その2年後の2012年に前立腺がん手術に保険適用されました。その2012年にはダヴィンチSiが導入され2014年には腎がんに対する腎部分切除術に保険適用されました。2015年には日本全体で13,000件以上のロボット支援手術が行われましたが、ほとんどが泌尿器科で行われたものでした。当初は日本におけるロボット支援手術は米国やヨーロッパ、韓国などよりも遅れてスタートした感がありましたが、その後はロボット手術を行う診療科や病院が日本でも増加しました。2016年には228台のダヴィンチが導入されて米国の2,300台についで世界第2位のダヴィンチ保有国になりました。その後も増加しつづけて2024年6月の時点で我が国では700台を超えるダヴィンチが稼働しています。

保険適応の拡大

日本でのロボット支援手術の拡大には保険診療が大きな影響を与えました。日本では平成26年に泌尿器科領域で前立腺がんに対し保険診療によるロボット手術がはじまりました。保険診療という観点からロボット手術の拡大をみますと、2016年には腎がんの腎部分切除術、2018年には心臓弁形成術、縦隔腫瘍、肺がん、食道がん、胃がん、直腸がん、膀胱がん、子宮体がん、また、子宮筋腫などの良性子宮腫瘍、2020年には、胸腺摘除、膵臓がん、腎盂形成術、骨盤臓器脱手術が保険適応となりました。すなわち、泌尿器科だけではなく消化器外科、呼吸器外科、婦人科、心臓血管外科など多くの診療科でロボット手術が保険適応となりました。2022年4月には大腸がん、尿管がん、副腎腫瘍などに適応が拡大されました。2024年4月には胸腔鏡下肺切除術（区域切除および肺葉切除または1肺葉を超えるもの）など3件の手術に適応が拡大されました。2年ごとに保険収載されるロボット支援手術が増えてきておりますので、近い将来、体腔鏡で行われているほぼ全ての手術がロボットで行われるようになると予測されます。国内外で新規ロボットの開発が進めば、価格競争によりコストが低下すれば、さらに保険適応疾患は増加すると思われます。

当院の手術支援ロボット　最新機種が2台という充実の体制

当院は香川県で初めてロボット手術を開始しました。現在は最新機種を2台をそろえて、患者さんの治療に対応しています。当院は香川県で最初の承認施設として2013年7月にロボット手術をスタートしました。当時は特別な手術でしたが、今ではロボット支援手術は全く普通の手術になりました。当院のロボット手術はダヴィンチSiという機種でした（図1）。その後2018年12月にはダヴィンチXiという最新機種に更新しました（図2）。その後、さらに手術件数は増加しましたので、これに対応するために2021年12月にダヴィンチXiを追加導入し、2台体制となりました。2024年6月時点で累計2000件をこえるロボット支援手術が行われました。
ダヴィンチSiもダヴィンチXiも同じダヴィンチという名前ですが、ダヴィンチXiは格段に進歩した手術支援ロボットです。名前と形は似ていますが、もうほとんど別物といってもいいほどです。新しいダヴィンチXiは前立腺がん手術だけではなく、腎臓がん手術や外科手術ににも大変に有用です。腎臓がんに関しては、以前は腎臓を全摘する手術の割合が多かったのですが、今は部分切除が主流になりました。全摘出を行うと将来の体への負担が大きいため、がん治療に影響がない範囲で、できるだけ腎実質を温存することが重要です。この部分切除術にダヴィンチXiによるロボット手術が大きな役割を果たします。さらに膀胱がん治療にもダヴィンチXiは有用です（図3-5）。これまでは早期に発見できれば内視鏡で手術、進行していれば全摘出で術後は人工膀胱（腹部に新しくつくった人工の排尿口）での生活もありうる病気でした。術後の生活の質が低下するだけでなく、患者さんが高齢になると人工膀胱のケアが難しくなることもありました。しかし、ロボットを使えば代用膀胱（膀胱を切除したのち自分の腸の一部で新たに作った膀胱）で元通り排尿できる状態にできます。当院の場合は約6割の患者さんがこの代用膀胱手術を受けています。これもロボット手術ならではのメリットです。当院では消化器がん領域や産婦人科領域においても香川県で初めてロボット手術を開始しました。ダヴィンチ手術の拡充とともに院内連携も強化しています。現在、ダヴィンチを扱う資格を持つ医師は泌尿器科6名、消化器外科4名、産婦人科3名、呼吸器外科2名です。

ロボット手術センターセンターの役割

ロボット支援手術は手術方法やその適応領域が拡大を続けています。新規手術を安全に開始するためにはクリアーすべき項目がたくさんあります。まず、我が国の保険制度でロボット支援手術を実施するためには施設基準を満たし、認可を受ける必要があります。承認にあたっては手術室の質や麻酔科医師、病理医の常勤など、想定外の事態が起こったときにも対応ができるような病院の体制が整っているかどうかが問われます。また、ロボット支援手術の承認をうけようとするその疾患の治療をその病院が腹腔鏡などで十分経験しているかも施設として承認されるために必須です。そして、もちろん手術を実際に安全に行うことのできるロボット手術認定医が在籍していることが必要です。これらをすべて満たした上で、さらに複数回にわたる指導医（プロクター）を招聘しての手術実施が必要です。これらの手続きを経てようやく施設として承認されます。経験のある医師がロボット支援手術の認定医という資格を取得するためには個々の医師がシミュレーター装置を使用したロボット支援手術の練習、動物を用いたロボット支援手術トレーニング、教育指定施設での手術見学が義務付けられております。もちろん、手術は執刀医だけでは実施できません。助手となる医師、看護師、臨床工学技士、事務部門などの関係部署との連携、調整体制の強化が重要です。
新しい技術を導入する際に最も重要な項目は安全です。手術を受ける患者さんに危険が及ぶことのないよう、導入前にシミュレーションを繰り返し行い、疑問点や不備なところを洗い出し解決しながら、円滑な導入ができるように手助けすることがこのセンターの使命です。
ロボット手術の技術はこれまでの開腹手術の技術が生かせるパートもありますが、全く異なるパートもたくさんあります（図6、7）。今後は多くの手術がロボット支援手術になると予想されますから若手医師の技術の習得を継続的に進めてゆかなくてはいけません。上記のように認定を取得するためにはシミュレーターを使用した練習、動物でのトレーニング、教育指定施設での手術見学など多くのステップが義務付けられています。また、経験を積んだ医師の技術と安全性を若手医師に伝えてゆくことも重要です。ここにもロボット手術センターの果たすべべきタスクがあります。
将来の医師候補である中高生に現代のロボット手術の知識を伝えることも必要です。外科手術は大きく変わりました。将来、医師になることを目指している若者に現在のロボット支援手術について伝えることが必要です。ロボット支援手術は一気に広がりましたから、十分に理解されていない場合があるかもしれません。休日を利用して手術室で手術支援ロボットに触れてもらって理解を深める体験講座を実施しております（図8）。コロナ禍の時期は休止しておりましたが2024年から再開いたします。中高生体験講座では実際に手術に使用している本物の機材を操作していただきます。皆さんとても丁寧な操作でしかも上手です。あとは医学の勉強をして医師になるだけです。冗談のように聞こえるかもしれませんが、現在当院に在籍中の研修医のうち2名はこの体験講座の”卒業生”です。

今後の展望

2年ごとに実施される保険収載の改定のたびに、ロボット支援手術が増えてきておりますので、近い将来、体腔鏡で行われているほぼ全ての手術がロボットで行われるようになると予測されます。国内外で新規ロボットの開発が進めば、価格競争によりコストの低下が期待でき、益々世界中でロボット支援手術が普及していくものと思われます。日本で使用可能な手術支援ロボットはダヴィンチ以外にもすでに2社から発売されています。そのうち一社は日本の会社で、手術支援ロボットの開発は国内外でしのぎを削っている状況です。さらなる技術革新によってコンパクトなものやアームが独立したもの、触覚やナビゲーションシステムをもったものなどが登場してくるようです。さらに、AIの導入によって人間の手で操作しないロボットも開発されているそうです。ロボット医療は益々進化していくことが期待されます。

地域の先生方へ

先生方には多くの患者様をご紹介いただきましてありがとうございます。おかげさまで当院のロボット手術の経験症例数は増加を続けました。患者様に手術を待っていただく待機期間がやや長くなっておりましたので2台目のダヴィンチXiを導入いたしました。この機種が2台も整備されている施設は全国でも多くはありません。ロボット手術は簡単な手術ではありませんが、手術主義の向上、維持のために今後もトレーニングやカンファレンスを通じて研鑽を続けて参ります。
がんの治療はロボットのみに限りません。薬や内科的療法も近年どんどん進歩しているところ。特に検査精度の向上は、手術が必要な患部を正確に把握し、ロボットのアームの位置合わせにも深く関わる重要なポイントです。適切な治療のためにさまざまな専門家がチームで臨み、医師は患者さんにとって何がベストであるかを常に見極めながら、治療にあたっています。今後もご支援をいただけますようお願い申し上げます。

ダヴィンチXiの進歩

図1.香川県で最初に高松赤十字病院に導入されたダヴィンチSi

ロボット手術は、従来の腹腔鏡・胸腔鏡にロボットを装着して行う手術のことです。創が小さくて、さらに腹腔鏡では炭酸ガスによる気腹の圧力によって出血が少ないという利点に加えて、拡大、立体視ができ、自由に動く鉗子によって細かい操作ができます。術者は遠隔操作により、カメラと3本の腕をひとりで自由自在に動かすことができます。ダヴィンチは米国Intuitive Surgical社製の手術支援ロボットで、三つのパーツから成り、術者が座って手術操作をするサージョンコンソール、手術のベッドサイドで実際にカメラと3本のアームを動かすペイシェントカート、この両者をつないで画像をサージョンコンソールや周辺のモニター・録画装置に送り、術者からの指令をペイシェントカートに伝えるビジョンカートがあります。

図2.最新モデルのダヴィンチXi

ダヴィンチはXiという機種になってやっとロボットらしくなりました。ダヴィンチSiは自動的に全く部分はありません。さらにカメラや手術器具の長さもちょっと短くてこれが実際の手術では寸足らずでやりにくいです。ダヴィンチXiでは位置合わせが自動で行われます。各アームが最適位置に動くので外でのぶつかり合いが少なくなりました。収納や起動のときにも自動でアームが展開されます。長さも適正となっていろいろな種類の手術に無理なく対応することができるようになりました。その他、ダヴィンチXiの最大の改良点は天吊りの支点から4本のアームが配置され、アームの関節が増え、可動性がSiよりも広くなったことです。支点を中心に4本のアームが回転することにより、ペイシェントカートを移動させることなく、方向の異なるアプローチで手術が可能になりました。アーム同士の干渉を回避する装置も装備され、狭い術野でも手術が容易になりました。また、カメラが12㎜から8㎜に縮小されたため、どのポートからもカメラを挿入でき、手術の幅が広がりました。

図3.Xiのロボットアームの調整

術野に向かって最適なアーム位置をコンピューターで制御します。もちろん手動でも可能ですが、コンピューターによる計算された立体感覚にはかないません。
最新機種は自動化が進みより柔軟な動きも可能になりました。最新機種Xiは4つのアーム、電気メス、カメラなどを備え、あらかじめ手術する場所を指示するだけで、あとは自動で最適なアーム配置となります。旧機種は手術する場所に人間が手動でアームを合わせていましたから、これは大きな進歩です。鉗子アームの関節が増えたことと鉗子の長さが10センチ程度長くなったことで、「アーム同士がぶつかって作業ができない」ケースが減り、より柔軟でスムーズな手術が可能です。

図4.ロボット手術用鉗子の先端部分

ロボット手術で使用する鉗子類は大変繊細なものです。図のメモリは1㎝です。この鉗子の先端部分の幅は5㎜です。モーションスケーリング機能により、例えば3cmコントローラーを動かしても鉗子は1cmしか動かないFine設定が可能で、通常の指の動きで顕微鏡下手術のような繊細な手術が可能です。また手ぶれを吸収する装置もついており、術者の能力を最大限に引き出します。
モニターに映し出される体内の様子は肉眼で見るより大きく鮮明に映り作業がしやすく、大きく開腹する手術に比べて低侵襲であることもメリットです。これまでよりもさらに視野が広く、3D画像や手ぶれ補正機能なども備えて、正確かつ精密な手術が可能になりました。人間の手の動きには限界があり、内視鏡手術は途中で開腹手術に切り替えることもありえますが、ロボットは細かい作業を得意とし、人間の手では不可能なことにもほとんど対応できるのが特長。非常に繊細な作業を伴うことが増えた近年の手術にはぴったりの技術です。

図5.ダヴィンチXiを用いて作成した代用膀胱のレントゲン像

膀胱全摘術手術後の患者さんの膀胱造影像です。もともとあった膀胱と見間違うほど普通の形をした膀胱です。病気の状況がよければ膀胱全摘除術後にもストーマを必要とせずに、これまで同じ生活を生涯おくることができます。

図6.コントローラー

将来はコンピューターが手術をすることになる時代が来るのかもしれませんが、現在は手術操作はすべてコントローラーを術者が遠隔操作することで行われます。遠隔操作といっても同じ手術室内の1、2m離れたところからの操作です。かってに機械が手術をするわけではありません。
術者は操作用のコンソールに座り、拡大された3Dのハイビジョンの画面を見ながら、カメラと3本のアームを、手足を使って操作します。自由度が人間よりひとつ多い手首を持つエンドリストによりあらゆる方向の切開や縫合が可能となり、あたかも自分の手が患者の体の中にあるようなイメージで手術ができます。
前立腺がんは毎年約10万人もが発症している病気です。生存率も高い疾患ですので、つい軽く考えてしまいがちですが、実は毎年約1万5000人もの男性がこの病気で亡くなっています。しかし、安易に考えて放置すると、骨にまで転移していたというケースも見受けられます。「手術をしたら尿漏れをするようになる」と敬遠する患者さんも少なくありませんが、ダヴィンチ手術の導入で、尿失禁ゼロを目指せる段階になっています。青く見えているところが括約筋部です。ここを損傷せずにがんを切除します。以前は困難な手技でしたが、ロボット手術であればごらんのように確実に括約筋を保護した状態で前立腺摘除が行えます。

図7.前立腺摘除術時の尿道吻合

3-0の糸での縫合中です。カメラの解像度や鉗子の繊細さをおわかりいただけるでしょうか。開腹手術では得られなかった視野と操作です。ロボットが最も活躍しているのは、泌尿器科分野。特に前立腺がんは早くから健康保険が適用され、当院で最も症例数の多い病気です。開腹手術が主流だった時代、手術の負担が大きすぎる高齢の患者さんには緩和ケアで対応することが多かったがんも、ロボットを使えば年齢を問わず低侵襲に精度の高い手術ができ、術後の生活の質も守れるようになってきました。体の奥深いところで極細の針と糸を使うロボット手術の技術は、開腹手術では不可能な領域。前立腺がんをはじめ繊細な技術を求められる手術で、特に強みを発揮しています。

図8.中高生体験講座のようす

水色の術衣を着ているのが高校生体験講座参加者。サングラスのように見える3D眼鏡をかけて立体画像を見ています。奥がサージャンコンソールで高校生が操作しています。操作は右にみえるロボット鉗子の動きとして出力されます。実際に手術に使用している機材であるため医師が傍にいますが、皆さんとても丁寧な操作でしかも上手です。ゲームでバーチャルの操作に慣れているためか、操作自体はすぐにマスターできるようです。あとは医学の勉強をして医師になるだけです。冗談のように聞こえるかもしれませんが、当院に現在在籍中の研修医のうち2名はこの体験講座の"卒業生"です。

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