病院見学・資料請求お申し込み

病院見学をご希望の場合は下記にてお申し込みください。
日程調整には時間がかかることがありますので、見学希望日の2週間前までの申し込みをお願いします。
日程を調整し、後日こちらよりメールにて詳細をご連絡いたします。

お申し込み内容	資料請求 病院見学 お問い合わせ
お名前（漢字）
お名前（フリガナ）
性別	男性 女性
在籍（出身）大学	大学名 学年  年
初期研修先 ※後期研修希望者のみ入力	病院名：　年目
出身地
連絡先電話番号	例）0871234567
メールアドレス	確認のため、再度メールアドレスを入力してください。
ご住所	郵便番号 （例）0123456 都道府県・市区郡町村名 番地・建物名など
見学希望日	第一希望 例）5月22日PM1～4、5月22日～24日終日、5月22日午前 第二希望 （あれば） 第三希望 （あれば）
見学希望曜日	日時の指定はなく、曜日指定の場合のみ入力
見学希望診療科	第一希望 第二希望 第三希望
その他	見学内容（検査見学・外来見学・手術見学）等、希望があればご記入ください。

今後、入力いただいた上記のアドレスに高松赤十字病院の診療体制やセミナーなどをご案内するメールマガジンをお送りしてもよろしいでしょうか？

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