人数制限のあるオプションの希望について必須
※人数制限のあるオプションを希望される方は、確認事項がありますので、インターネットでの予約は出来ません。お電話で予約をお願いします。
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人数制限のあるオプションについて
2日ドックの方：心臓エコー検査、直腸・S状結腸内視鏡検査、頭部MRI・頚動脈エコー検査、睡眠時無呼吸検査
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受診希望コース必須
※宿泊施設は禁煙室を基本とします。喫煙室をご希望の方は、その他の欄にご記入ください。
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受診希望日必須
※予約状況を確認する
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申込日より2週間以降の希望を記入してください。
（こちらより予約状況をご確認ください。）
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| 氏名必須 |
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| フリガナ必須 |
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| 生年月日必須 |
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| 性別必須 |
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患者番号任意
※診察券をお持ちの方のみ |
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| 当日の支払い必須 |
健康保険組合、会社等からの料金補助がある
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| ※「はい」の方のみ必須 |
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| 自宅住所必須 |
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| すぐに連絡がつく連絡先電話番号必須 |
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| 第2希望電話番号任意 |
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| メールアドレス必須 |
確認のため、再度メールアドレスを入力してください。
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| ご希望の連絡方法必須 |
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| 胃の検査（胃カメラのみ）必須 |
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その他任意
※オプション検査や、その他ご要望・ご質問がございましたら入力ください。
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