仮予約申し込みフォーム

この乳がん検診は、検査当日、診察及び結果説明はありません。
高松市乳がん検診をお申込みの方は受診内容が異なるため、この予約フォームからの申込は出来ませんのでご注意ください。お電話での予約をお願いします。
結果報告書は、3～4週間後、ご自宅に郵送します。

インターネット上より乳がん検診のご予約を承っております。（予約状況をご確認ください）
申し込み後に、当院から折り返しご連絡致します。
（3日経過しても当院から連絡がない場合は、お手数ですが電話をお願いします。）

※全額窓口負担です。（市町村発行のがん検診受診券、無料クーポン券の使用は出来ません）ご了承ください。

受診希望検査必須

マンモグラフィー検査及び乳腺超音波検査マンモグラフィー検査のみ乳腺超音波検査のみ

受診希望日必須
※予約状況を確認する

申込日より2週間以降の希望を記入してください。
（こちらより予約状況をご確認ください。）

氏名必須

フリガナ必須

生年月日必須

性別必須

男性女性

患者番号任意
※診察券をお持ちの方のみ

自宅住所必須

すぐに連絡がつく連絡先電話番号必須

第2希望電話番号任意

メールアドレス必須

確認のため、再度メールアドレスを入力してください。

ご希望の連絡方法必須

電話メールどちらでも

その他任意
※その他ご要望・ご質問がございましたら入力ください。

取得した個人情報は、お問い合わせへの回答以外に使用することはございません。
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